Student:										
Jméno a příjmení:										
Bydliště:										
Datum narození:										
Telefon/mobil:										
E-mail	@									
Obor studia:		Ročník								
Škola:										
Škola:										
Adresa školy:										
IČ:		DIČ:								
Zastoupený:										
Kontaktní osoba ve smluvních záležitostech:		Telefon:								
Požadavky na praktické vyučování (SŠ) nebo odbornou praxi (VOŠ) nebo praktickou výuku (VŠ):										
Místo konání praxe (pracoviště):										
Termín konání praxe:		Počet hodin*:								
			"(hod=45 min, hod=60 min)*"							
"Pracovník MNO, s nímž byla praxe domluvena:"										
Zájem o stravování v MNO (oběd za 32 Kč)						v hotovosti v pokladně MNO				
										
* nehodící se škrtněte (uveďte dle osnov školy)										
										
"Ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., ve znění pozdějších předpisů, souhlasím, aby Městská nemocnice Ostrava, p.o. použila uvedená osobní data pro účely archivace."										
										
										
Datum a podpis studenta:										
										
										
"Razítko, datum  a podpis školy:"										
										
										
										
										
"Vyplněný a potvrzený formulář spolu s náplní praxe vypracované školou zašlete v jednom vyhotovení na adresu: Oddělení vzdělávání MNO, Nemocniční 20, 728 80  Ostrava, nebo naskenováno e-mailem:"										
"SŠ, VOŠ, VŠ – praxe v oborech ošetřovatelství (včetně studentů medicíny - II. roč.) a dalších nelékařských oborech : e-mail seknop@mnof.cz., tel. 596193774"										
"VŠ – lékařské a lékárenské praxe: e-mail vzdelavani@mnof.cz, tel. 596193679"										
"SŠ, VŠ - ostatní – na vedoucího příslušného pracoviště"										
										
										
										
										
										
Vyjádření vedoucího pracoviště k termínu praxe:										
Vyjádření:										
"Stanovený školitel - 
příjmení, jméno, titul:"										
Dne:										
Podpis a razítko vedoucího pracoviště: 										
										
										
										
Vyplní oddělení vzdělávání/NOP/vedoucí úseku:										
Smlouva ev. č. :										
Pokyny na praxi dne:										
Mlčenlivost:										
BOZP:										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
										
mám zájem (vratná záloha na čip 100 Kč)										
nemám zájem 										
##### Sheet/List 2 #####
Jméno a příjmení studenta: 															
															
Škola:															
															
Obor a ročník:															
															
Oddělení (celek):															
															
Datum (d.m.r.)	Pracoviště			"Pracovní doba 
(od-do)"		Celkem  bez přestávky hod/den	Podpis mentora/sestry školitelky/ zodpovědného pracovníka + razítko								
															
															
															
															
															
															
															
															
															
															
															
															
															
															
															
															
															
															
															
															
"Celkem odpracováno hodin (hod.*= 45 / 60 min):
*nehodící se škrtněte 
"															
Podpis studenta:															
"V případě nedostatku místa (delší praxe) vyplňte, prosím, nový list."															
"Po ukončení praxe odevzdejte řádně vyplněno svému školiteli v MNO, na základě čehož obdržíte potvrzení o vykonané praxi."